Un dossier patient en ordre

Dans le cadre de la LPSan, le dossier patient n’est plus seulement une mémoire personnelle du praticien : il devient une preuve de la qualité du raisonnement clinique et de la sécurité des soins.

En ostéopathie, cela change la fonction même de l’écriture clinique.

Le dossier doit permettre à un tiers — collègue, autorité sanitaire, expert, assureur ou juge — de comprendre :

• ce que le patient présentait ;

• ce que l’ostéopathe a observé ;

• pourquoi certaines décisions ont été prises ;

• et comment la prise en charge a évolué.

L’anamnèse ne consiste donc plus uniquement à noter une plainte principale.Elle doit contextualiser la situation :

• histoire des symptômes ;

• facteurs aggravants/soulageants ;

• antécédents médicaux ;

• traitements en cours ;

• éléments psychosociaux pertinents ;

• signes d’alerte éventuels.

Les hypothèses cliniques sont également importantes.

Le dossier doit montrer que le praticien construit un raisonnement différentiel et ne travaille pas uniquement sur une logique technique ou intuitive.Par exemple :

• douleur musculo-squelettique probable ;

• suspicion d’irritation radiculaire ;

• exclusion d’un red flag vasculaire ou inflammatoire ;

• composante de sensibilisation centrale ;

• dysfonction fonctionnelle sans signe de gravité.

Les tests réalisés doivent être traçables.Cela inclut :

• examens neurologiques ;

• mobilité active/passive ;

• tests orthopédiques ;

• paramètres de sécurité ;

• examens palpatoires pertinents ;

• réévaluation post-traitement.

L’enjeu n’est pas de tout écrire, mais de documenter ce qui soutient la décision clinique.

Le raisonnement thérapeutique est probablement l’élément le plus novateur pour l’ostéopathie moderne.

Il ne suffit plus d’indiquer « manipulation T4 » ou « travail fascial diaphragme ».Il devient utile d’expliciter :

• pourquoi cette intervention était indiquée ;

• quels objectifs étaient recherchés ;

• quels risques ont été considérés ;

• pourquoi certaines techniques ont été évitées.

Cela participe directement à la sécurité des soins et au consentement éclairé.

Les traitements effectués doivent être décrits de manière compréhensible et professionnelle :

• techniques utilisées ;

• régions traitées ;

• adaptation au patient ;

• réactions observées ;

• conseils donnés ;

• exercices éventuels ;

• orientation ou référence si nécessaire.

Enfin, le suivi de l’évolution permet de démontrer l’efficacité, l’adaptation et la pertinence de la prise en charge.On doit pouvoir observer :

• amélioration ;

• stagnation ;

• aggravation ;

• modification des objectifs ;

• nécessité d’investigations complémentaires ;

• arrêt du traitement ou référence médicale.

En réalité, le dossier patient devient une traduction écrite du raisonnement clinique ostéopathique.Il protège :

• le patient,

• le praticien,

• et la crédibilité de la profession.

Il participe aussi à une évolution importante : faire passer l’ostéopathie d’une culture essentiellement orale et expérientielle vers une culture clinique explicite, transmissible et interprofessionnelle.

Le patient peut exiger de consulter son dossier - Le professionnel peut exiger de rester en accompagnement afin d' expliquer le jargon et les annotations.

https://leitfaden.samw.fmh.ch/fr/guide-pratique-bases-juridique/3-fondement-juridique-medecin/35-dossier-medical.cfm

Auteur : Sébastien Barthélemy, Ostéopathe